Référer un patient - Dre Anaïs Pintado

Formulaire de référence - Dre Anaïs Pintado

Complétez ce formulaire

Professionnel référent :

Téléphone du professionnel :

Courriel :

Patient(e) référé(e) :

Date de naissance du patient(e) :

Téléphone du patient(e) :

Motif de la référence

Antécédents et facteurs de risque

Traitements déjà réalisés dans le passé

Quelles sont les attentes ou demandes du patient ?

Coordination des soins

Document 1 (radiographie, photo, note clinique ou charte parodontale) :

Document 2 :

Document 3 :

Commentaires ?


Pour toutes questions ou commentaires, contactez-nous aux numéros suivants:
‍
Téléphone: 418-547-0962
Télécopieur: 418-547-8417
Courriel: info@implantologieblanchette.com

Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Financement
Implants dentaires
Augmentation osseuse
Couronnes et prothèses fixes sur implant
Endodontie
(Traitement de canal)
Conseils post-traitement
Suivi Préventif
Nettoyage et détartrage
Examen d'urgence
Dentisterie générale
Dentisterie générale
Inscrivez-vous à notre infolettre pour recevoir des conseils santé et de l’information.
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.

Jonquière

418 547-0962

4013 rue des Mouettes
Jonquière, Québec
G7X 0M4
‍
Télécopieur: 418-547-8417
info@implantologieblanchette.com

Nos Services

Implants dentairesAugmentation osseuseCouronnes et prothèsesConseils post-traitementEndodontie

Nos Services

Suivi préventifNettoyage et détartrageExamen d'urgenceFinancement
Tous droits réservés © Clinique d'implantologie Blanchette & Pilote 2024 | Politique de confidentialité
Avec votre accord, nous utilisons des cookies ou technologies similaires pour stocker et accéder à des informations personnelles comme votre visite sur ce site. Vous pouvez retirer votre consentement. Cliquez sur ici pour lire notre politique de confidentialité.
Je refuseJ'accepte